谁的锅

寂静回声

八点健闻

2019年的圣诞节，悲伤惨烈。北京市朝阳区民航总医院急诊科的杨文医生，在平安夜那天，被患者家属孙文斌极其残暴的砍倒在血泊中。

如果没有这个意外，24日凌晨6点还在伏案工作的杨文，两小时后就要脱下白大褂，结束这天的夜班。她将回到家中，和刚从美国飞回来的儿子一起过圣诞节——儿子在美国念书，这次趁着圣诞假期，赶回来和家人团聚。

51岁的杨文，性情温柔，大部分时间在急诊科的重症监护室工作。民航总医院急诊科有近20名医生，谁也不会想到，这位对病人以细致温和著称的医生，在临床一线工作27年后，会以这样的方式，倒在病人家属的利刃下。
平安夜的这一幕是一场极端、偶发事件。孙文斌为何在急诊科掏出利刃？他们一家究竟何种背景？血案背后折射出什么样的医疗运行机制？
在朝阳区定福庄一排排高楼的东边，有一处破旧的平房，掩映在北京第二外国语学院里面。

这处平房盖于几十年前，安置的是当时北京第二外国语学院征用的一片农村用地的居民。目前居住着20户左右，每户面积目测不到30平米，大多已被当时的拆迁户租了出去。

孙文斌的母亲，95岁的孙某氏，户籍就在此。孙某氏，这个名字，在那个年代非常常见，一些没有名字的女性，在婚后冠以夫姓，后以婚后名字报户口。

据住在平房的人和周边人的讲述，这一家人十年前就已经搬走了，搬去了附近小区。此后再也没见过年纪这么大的老太太。

据知情者回忆，因为脑梗塞的后遗症，孙某氏长期卧床鼻饲营养，生活质量不高。

她大儿子曾是中国传媒大学的职工，任食堂经理，但前几年已经退休。他住在管庄路口附近的一栋塔楼里，阳台朝东，喜欢养鸽子。据北二外的保安透露这位大儿子总是开车进出北二外。

弟弟孙文斌和他不住在一起，也不太听他的话。孙文斌就是民航医院的行凶者，55岁，是一个屠夫。

十多年前，孙文斌又养猪又喂牛，曾在通县东边租过一个农村的院子。他的养猪生涯并不顺利，老是死猪丢猪，经常到传媒大学食堂掏泔水。

据和孙某氏一个病房的人回忆，孙文斌和值班大夫拉过家常，说他下过海、挣过大钱、养过猪，也干过兽医，离婚了。孩子上学名额被有钱人顶了，卖过菜，还倒腾过服装。在他的描述中，自己命运悲惨，所有人都对不起他。

95岁的孙某氏平时大多和孙文斌居住，偶尔也到孙文斌姐姐家住。生活拮据的孙文斌赡养母亲，不需要自己贴钱，很可能还有些补益。

出生于1924年的孙某氏，是一名超转人员。也就是指，国家建设征地农民户转为居民户的原农村劳动力中年龄超过转工安置年限（男满60岁，女的满50岁以上）。

超转人员，享受城镇退休老人医疗报销比例待遇。年满70岁以上，报销比例90%以上。除此之外，据《北京市征地超转人员服务管理办法》（下文称《办法》）规定，超转人员每月都享有一定金额的生活补助费。

据悉，虽然超转人员退休金不多，但拆迁后村委会还会给老人分钱，年龄越大，分的数额越多，包括股份收入、老龄收入，超过80岁还给一次性奖励。
12月4日，95岁的晚期肿瘤患者孙某氏突然呕吐不止、意识不清。于是，被几个儿女就近送往北京民航总医院急诊科。

一位医生回忆，因病情较重，当天本要由急诊科转入肿瘤科病房，但正是年底，住院部肿瘤科的重症监护室床位已满，便留了在急诊科的重症监护室。

一位民航总医院的医生，在丁香园发表了一篇文章，谈到了当时的情况：“接诊的是急诊科的杨文医生。家属签字拒绝一切检查，仅要求输点液，但是输液后病情无改善好转，几个家属就认定是杨文医生输液给输坏了。”

与此同时，一个隔床的患者家属也在网络发表了一篇回忆帖子，和那位医生的回忆细节吻合：“我们家老爷子14日肝脓肿进了民航，当时也在急救抢救室，这家子人就跟我们隔了一张床，孙文斌和他姐姐一起看着老太太。当时说他母亲发烧，大夫开的点滴不对，导致高烧不退。一晚上，一直在找值班大夫说这事。孙文斌说自己懂医，就是大夫开错了药，导致的这种情况。”

在那位医生的回忆文章中，“我们努力说服家属同意检查，证实病情本就不乐观，老太太全身重症感染（胃肠道、泌尿系、肺部）并伴有心衰、心肌损伤，加上基础病多、高龄、自身免疫功能低下，治疗效果不好预后差是肯定的。我们和家属交代病情，但完全没办法沟通。”

孙文斌尤其极端和情绪化，“总说老太太死了，我们谁都别想活。半个多月，我们上班都是忍气吞声、胆战心惊。”上述医生回忆。他当时的原话是，“我妈要是还不退烧，就把大夫弄死”。

“第二天早晨，孙文斌的大哥过来了，骂孙文斌说，你什么都懂，怎么把妈弄成这样。”

之后的半个月内，据北京民航总医院的医生回忆，一家人不接受疾病、不接受死亡，每天都会因为细微病情变化和怀疑医生用药，不停吵闹、辱骂、威胁。

“我们建议病人转院，建议家属走医疗鉴定，都不同意。他们就在抢救室天天跟我们干架”。

悲剧发生在12月24日凌晨6点多。在杨文伏案工作时，孙文斌和她交流了20分钟。突然从背后揪住她头发，扼住她颈部，连砍数刀。据一位医生回忆，孙家人说，这把刀是在3天前就备下的。孙文斌早在四五天前就说要杀了杨文。

一个小时后，北京市卫健委组织的来自北京协和医院，中日友好医院和北京同仁医院的抢救小组到达了民航总医院参与抢救。

一位参与抢救的医生回忆，“医院的急诊科门口停着7辆警车，抢救室现场有大量血迹，杨文医生躺在抢救床上，满身是血，颈部有多处刀伤，其中一刀砍断了右侧颈全部肌肉，砍断了食管、气管、颈内静脉、颈总动脉，和通往身体的神经，连颈椎骨都断了。”
经过长达13个小时的抢救，最终没能挽回杨文的生命。
根据其他医生的讲述，12月26日晚上，卫健委组织专家给孙某氏会诊，会诊持续了5个小时。家属要求这位癌症晚期的老太太在经过治疗后，能说（话）能走（路）。
12月27日下午，孙某氏被转至朝阳医院急诊重症监护室，减免一切治疗费用。目前，孙某氏仍处于昏迷状态。

当天，凶手孙文斌被批捕，涉嫌故意杀人罪。
杨文的好友张力（化名），现在依旧处于情绪崩溃的状态中：孙某氏本有可能转入医院的肿瘤科，如果能转，也许杨文不会失去生命。

一般而言，像孙某氏这类高龄、全身多并发症的晚期癌症患者，在医保额度和医院考核机制的双重紧箍咒下，是各大医院的“烫手山芋”。孙某氏使用的是北京城镇居民医保，到了年底，各大医院担忧医保额度被用完，在住院病人的选择上极其谨慎。

像孙某氏这种明显可能极大占用医保额度、治疗希望渺茫的病人，医院住院部往往不愿接收。即使接收这样的病人，住院天数也限制在15天内。一些患者被称为“候鸟病人”，辗转于各大医院的住院部。

而一部分无法“住院”的病人，往往会被送到医院急诊科。这家医院不接收的住院病人，也是先转到下一家医院的急诊科，由急诊科再转到住院科室。急诊科，由此承载了医患关系的不可承受之重。

具体到民航总医院，这家医院虽然是三级综合性医院，但救治疑难杂症的能力有限。而一位身患多种并发症的晚期癌症高龄患者，治疗过程中充满风险。尤其是家属情绪极端，总是干预医生治疗，又对治疗结果抱有不切实际幻想。加之肿瘤科床位一直比较紧张，才让孙某氏在急诊科的重症监护室呆了20多天。其间，急诊科曾向家属提出转院建议，家属均不采纳。

但即使转入肿瘤科或者其它医院，万一病人死亡，那么，受害的可能不是杨文，也可能是其他医生。只不过，急诊科在这一系列的规则背后，成为承担风险最高的科室，而杨文医生，成为这一风险中，全部后果的承担者。

寂静回声

可是医保是怎么扣钱的呢？

其实医保扣钱的手段是不讲道理的。

举个例子：假如A患者住院期间花了六千块，买的是城镇医疗保险，根据我所在医院的规定，医院给A患者的住院费用分为三个等级。第一个等级是八千，第二个等级是两万七，第三个等级是五万。如果A花了六千，那么医保办会给医院打八千，那多的两千就是多给的。但如果A患者在住院期间花了一万五，因为没到两万七，所以按照第一个等级来执行医疗费用，医保办也只给医院打八千。如此以来，医院就要赔七千。

对于普通病人，八千块是足够的了，控制得好一点，完全可以有剩余。所以医保办也怕你**医保里面的钱，就规定如果长期低于八千，第二年就降低你的医保等级，比如你的患者长期住院费用是七千，那么第二年你的第一等级就变成了七千。如果超了，还是要扣你的钱。

可是对于老年患者，你就会发现这个政策很不合理了。

以我所在的呼吸科为例，老慢支、肺心病和呼吸衰竭往往是住院的大头。可这三个没有一个是省钱的病，一住院做做CT，抽抽血，用用好一些的抗生素，几千块就没有了。而且这三种病住院时间一般都还比较长，一两周都是标配。可是一住久费用就上去了，超过了医保的第一个等级。那你说，可以继续住啊，住到第二个等级。这就是问题所在，很多患者他住不了那么久，也花不了那么多钱。根据统计一百个老年患者的住院费用，发现他们平均的住院费用是一万一左右。这意味着什么？这意味着你看一个老人，你就要亏三千。

老年人本身基础疾病就多，高血压、糖尿病、脑梗死、胃病等都是标配，用药还需要综合使用，不是说你只有肺部感染那就治感染就行了，需要综合考虑。可一考虑下来，你会发现八千块根本不够用。那你这病还继续看么？看吧，要亏。不看吧，那我还做医生干嘛？

我们呼吸科的医生都很死，脑子转不过来，只顾看病，至于奖金什么的都不看重，老是把自己自诩为人民医生,为祖国尽心尽力！可现在又来了一个单病种付费，这又让对面的消化科为难了。

什么是单病种付费？

答：单病种付费的意思是患者此次住院只能按照住院的第一诊断支付医疗费用。

举个例子：比如患者因结肠息肉住院，结肠息肉是单病种，住院行息肉治疗的费用医保规定是4800，如果超了这个金额那也是直接扣。可问题来了，如果有个患者因结肠息肉住院，住院要行一些常规检查以及肠镜，结果进去发现患者有较多息肉，且有十多个需要打夹子，但是一个夹子平均费用是两百块，十个夹子就是两千，再加上圈套器，以及后续的止血费用，五六千就有了。

那么问题就来了，遇到这样的事医生该怎么做？

做吧，不仅没有任何辛苦费用，相反还要被扣钱。这就相当于你给地主打工，结果你累死累活，地主还对你说，好了，你做的很好，但是你要给我钱。不做吧，那又没法向病人交代，要是闹起来，还是你医生的问题。

所以消化科在扣了十多万之后开始学聪明了。

你不是息肉多么？我给你分开做。这次切五个，一个月之后再切五个。这样分开做费用就不会上去了。可这样问题又来了，医保规定同一个病人在同一家医院每年的住院次数不能超过1.1次，超过了不支付医保费用，就是所谓的人头人次比。可这笔钱病人又看不到，因为他在住院期间就是直接按照医保比例扣除的，对病人没影响。可到月底结账的时候医保会直接扣到医院的头上，而医院又会直接扣到医生的头上。这意味着，你干得越多，亏得越多。

前段时间中南大学湘雅医院就因为医保额度用完不得不拒绝患者住院而闹得沸沸扬扬，为此还引得众人大骂，但是很少有局外人能够知道到这里面的深层原因。

自古上有政策，下有对策。所以在单病种费用全国推行之后就出现了下面的情况：手术可做可不做的一律不做；药物可用可不用的一律不用；可住院可不住院的一律不住院；能拖就拖的一律都拖；手术较大超过医保额度的一律推给上级医院；手术中间需要加大切除范围但会增加医疗费用的一律能省则省。

可是这样下来，是对医生好呢，还是对患者好呢？

如果一个老年患者因急性阑尾炎需要紧急手术，可急性阑尾炎又是走单病种费用，但患者还合并心衰、呼衰，那医生是只做手术不管其他呢，还是一并给其他疾病也处理了呢？可如果积极治疗的话，那这单病种费用又卡死了，医生怎么敢治呢？

所以回到一开始的话题，那么这个患者到底是要开刀呢，还是不要开刀呢？是先开刀，然后做完手术把患者推给心内科或者呼吸科，让医保扣他们的钱还是自己承担呢？

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现在医患关系紧张的很

viney1985

我老婆他亲哥脑部长了颗瘤子，要手术，在西安西京医院被医生说的成功性很低，结果一家人都慌了，没有主意。我说我都问过人了手术后就会好的，不必想太多，就直接在西京医院动手术。但是也要做好2手准备。最坏的打算就是你们家人照顾他一辈子。一开始他们住的西安交大附属医院，我就问为什么不直接去西京医院，后来才去的西京医院。话说他们也去协和医院时候，问诊很不愉快，听说医生很不耐烦，具体我什么情况我也不清楚。