与各位探讨有关美国的医疗问题（一）

新晨

      之前读了两本书，一本芬兰人写的《北欧向左，美国向右？》，一本日本人写的《医疗再生——日美现场报道》。两本书的作者都是在美国工作后又返回了故土，从自身数十年经历比较自身母国与美国医疗的差别的。

       八爷所说大公司的职员，保险甚至覆盖丈母娘，这一点两本书中都有所提及。确实，大公司的职工在美国的生活是很润的，但是稍普通点的人，美国的医疗则是一个很沉重的负担。

       先提其中这本日本人写的书吧，此人名为大木隆生，在东京慈惠医科大学毕业后，便前往美国跟随爱因斯坦医学院的名教授韦特教授学习，随后取得美国的医师从业资格证，更是凭借其惊人天赋成为了爱因斯坦医学史上最年轻的血管外科教授，年薪一亿日元。在书中他提及一件事，有一天从医院附近打车，遇见一个左手缠着好几圈绷带、单手开出租的司机，询问之下得知司机是摔跤导致的手指骨折，于是劝他去医院，但是司机说自己没保险，去医院需要花很多钱治病，就是想去也去不了。作者提及此事，有一点是因为日本媒体竟也有“国外的月亮比较圆”的通病，非常喜欢将日美医疗环境、水平进行比较，批评日本医院对待患者的态度是如何恶劣。于是以“美国医疗体制的光与影”为题，并以打车司机的事件为引，结合自己在美国十二年的从医经验将美国医疗的实际情况告知日本国内民众所有真实情况。在作者看来，美国的医疗与保险制度是一个无法保护弱者的制度。比如，做阑尾炎手术需要花费三百万日元，没保险的人要是急性阑尾炎发作而不得不去医院手术，医院将会向他们收取三百万日元的费用。可以说，没有保险的中间阶层和低收入群体每天都面临因家人生病而导致个人破产的风险。而自从作者遇到那位骨折的司机后，每次乘坐出租车都会询问司机有没有医疗保险，但从来没有人给过其肯定的回答。

      然后关于美国医疗费用与医疗保险费用的问题，由于美国的制度是建立在金钱激励的措施之下的，所以经常会出现医院与保险公司的拉锯战。医疗保险公司私底下将支付给客户的保险费称为“医疗损失”，所以大型保险公司通常会聘请几百号医师，他们的职责是审查医院给生病客户制定的医疗方案，以此尽可能减少赔付给客户的钱。任何有关治疗的事宜都需要得到保险公司的许可，除了急诊患者这种例外，保险公司不会为任何未取得许可的医疗行为付一分钱。在这种金钱激励制度的驱使下，保险公司的医师越能压缩顾客的保险赔付额，就能获得越多的分红。因此，在医院工作的医生不得不和保险公司的医生斗智斗勇。上面说的是医院和保险公司的立场与境况，那么说回到患者本身呢？无论是选择缴纳商业保险抑或自费看病都是非常昂贵的选择，即使有能力自己购买商业保险的人有时也会踩坑，比如作者的一位患有胸腹主动脉瘤的病人，因为没有看清保险合同上用很小的字写的住院和护理天数限制，被保险公司索要四百万日元的超额费用，最终只能卖房并租房度日。因为没仔细读合同而走上与这家人类似道路的美国人还有很多，而靠这样压榨赔付后的医疗费用，大型保险公司的总经理可以拿到十亿日元以上的高额年薪。与保险公司聘请医师相对的，医院针对每一位外科医生就会配置一位保险事务专员以确保诊疗报酬的收回。

      以上所说的，只是美国个人购买商业保险（正常每年要交四十万到五十万日元的保费）和没有保险在医院只能自费的情况，还有其他类型的情况未提及，我会在下一贴介绍另外一本在美国生活了八年芬兰人对美国医保制度的看法，欢迎各位大侠讨论。

2266998

鸟国纯粹没有任何保险的占8.3%，而商业保险非常复杂，分类与覆盖需要仔细阅读，自己没有读保险条款？抱歉了！

大公司的保险都包括心脏、肿瘤，当然包含外伤，

波塞冬的信徒

看两个新闻，其实不算新闻，说专栏更合适，
一个保费飙升，一个CEO被杀，
鸟国两党为”大政府 VS 小政府"在频繁斗法。
https://www.163.com/dy/article/KCTG2V9N0556FHE3.html
https://news.qq.com/rain/a/20241217A02H6S00

寂静回声

高磊，美国路易斯安那州Ochsner Clinic心脏专科医生，是一位华裔医生，他在中美两种制度下都工作过，他认为，中美的医疗各有千秋，但从规范完善和人性化的角度上，美国的医疗体系是领先的。


以下是高磊刊登在《医学界》上的一篇文章，让我们看到，在美国，医生是怎么给病人看病的。

每次回国，与同事朋友聊上中美医疗制度的差别，大家都是惊叹于外面的世界有多不一样。我跟他们说，我们诊所给我的规定时间是看一个新病人用40分钟，看一个随访老病人是20分钟，而且期间的一半时间要用于病人教育预防咨询。朋友们眨眨眼睛说，如果在国内也这么看病人，一则时间上不可能，二则后面排队的病人都要来打你医生了。现在国内门诊医生一天大致看70到100个病人。听说有手脚快的，一天看150个门诊。我是惊叹了，一天8小时，150个，怎么看下来的?

在美国，医生的主要时间是在门诊。我的一个月中大致一周时间在医院，另外三周在门诊。在医院是处理急性发病，迅速救治，对症下药，很多疾病都是在2-3天后可以出院。住院周期很短。例如，没有并发症的急性心梗，放支架后48小时出院。一个做开胸心脏搭桥手术的病人，平均术后4-5天出院。出院后的门诊是随访治疗的主要环节。这样的医疗结构恰恰是为了节省医疗开支，避免院内并发症的发生及加快病人的康复。在费用上，比如，美国心电监护病房一天的费用大致在2000到3000美元左右，还不包括诊疗费及药费。是不是还不如住个总统套房来的舒服。出院后请个家用护工，上门护士治疗和物理治疗师的服务，这样一天的费用也不会达到病房的一半。缩短住院周期，降低费用，医院高兴，病人高兴，保险公司更高兴。

在美国，看门诊是预约制度。基本上每个有医疗保险的病人都有一个家庭医生。这个家庭医生可以看作是美国门诊医疗就诊制度的骨架。它的作用犹如一个门户，面向广大病人的需求。它又是一个诊治病人的圆点，可以由此扩展出去。通常小病咳嗽发烧或慢性病的随访，家庭医生都可游刃有余。如果洞察到有关专科方面的特殊疾病，家庭医生会迅速的把病人转诊给相关的专科医生会诊。根据医疗保险的不同，很多病人可以跨过家庭医生直接看专科。但是HMO的病人必须经过家庭医生转诊。

在美国经常听到很多人抱怨门诊预约时间很长，看一个专科要等上一两个月。其实这里的原因大致是此医生的病人过度饱和，也就是说医生已经太忙了。我经常看到很多医生经过7，8年的行医后不再也不能继续接受新病人。这时也表示需要有新的医生加入此地区的必要。我们诊所现在倡导的是当天专科会诊，就是如果家庭医生当天看病人认为有会诊需求或病人要求，我们可以在同一天看到病人。在门诊预约制度以外，大多诊所也有Walkin门诊或Urgent Care门诊，不需要预约，直接挂号看病，大大的方便病人的应急需求。

在美国，看门诊是需要医疗保险的。每次门诊病人根据各自不同的保险负担一定的COPAY(按照保险规定每次看病的自付费用)，一般在20-40美元。我曾经有过很好的保险，看任何门诊都没有COPAY。现在不同了，我们单位的医疗保险不但我每月要交600-700美元，而且COPAY也是高的离奇。在医疗保险面前人人平等，医生也不例外。门诊也有自费病人，但是费用很难承担。看我心脏科的门诊自费病人需先缴纳500美元的预付。

每次我看到这样的情况，我都会叫病人去CharityHospital(慈善医院或诊所)或我们称的公立医院，那儿的门诊可以是免费的。以往很多诊所都不收Medicare和Medicaid(美国的两种针对老人和低收入的政府保险)的病人，因为联邦医疗对医生的Reimbursement(偿付费用)很低。近些年，美国医疗改革的推动，有越来越多的诊所开始接受联邦保险了。

在美国，医生一天看完病人并不是一天工作的结束。整个一天我需要回复很多病人的来电和处理各个病人的检查结果。我们诊所强调病人的来电要在1小时内回复。病人的病情变化或要求药方Refill(药方的联系处方)都会通过我的护士转到我的电脑上。我会及时的给病人打电话或告知我的护士如何处理。门诊每次看病人都会有开一些相关的检查。如果是复杂病情的检查我都会预约病人下次门诊时讨论。

大多检查我认为没有必要回诊所的又是病情相关的，都会在结果出来后打电话通知病人。多的时候一天有8到10个电话结果通知。病人在电话上也会提出问题我们一一解答。曾经有一个病人的结果是周五晚上出来的，是正常结果，但是我知道病人很关心，打了一天的病人手机和宅电都没人接，最后是周日下午打通，原来病人出去郊游了。

在美国，医院和诊所都在大力推广电脑化。奥巴马医疗改革的一个方面就是医疗信息的全面电子化。从2014年开始，没有实行电脑化的诊所和医院将受到经济上的惩罚。全面电脑化方便了医生，也方便了病人。我们整个系统有8个医院，有统一的电脑系统联网。病人可以免费注册到我们的系统。通过注册后，病人有自己的网页。可以查看到各个门诊的时间表，选择最佳适合时间预约就诊，亦可在网上反复取消再预约。病人所有的检查结果都会直接显示在病人的网页上。通过网页病人也可以给自己的医生留言或要求咨询，医生都会在最短时间回复或回电。

目前我们诊所已经开始open note，就是病人看完医生后，医生书写的病历会自动传输到病人自己的网页上便于病人查看。对于医生，所有病人信息都在电脑上，查看方便。就是病人不在我们系统的医院或诊所看病，如果另个单位用的是同一电脑系统(例如，Epic是个很广泛应用的医疗电脑系统)，经过病人同意，一秒内病人的信息便可传输到我的电脑上。没有以往等Fax的烦恼。就是我没有电脑在身旁，用我的iphone也可以进入我们的系统查看相关资料。由于信息电脑化，所有我开的检查的结果都会传输到我的电脑。有不正常的结果我会及时发现并做出处理。医疗的全面电子化无线化增强了病人与医生间的联系，而且进一步避免了医疗差错的发生。

在美国，各个医疗诊所都在积极促进医生和整个诊所的病人满意度。病人来看医生一方面是寻求对疾病的医治，另一方面也是得到一种服务。医疗重点在病人而不是医生。病人可以选择医生而医生不能选择病人。诊所作为一种服务机构不能承担因医生或其他工作人员的服务质量而减少病人的后果。每月有专业的调查机构会向你的病人发出调查表格统计对医生乃至整个诊所的评价。病人满意度已经与医生的收入联系，并且不达标的医生也会下岗。病人满意度差的诊所，可想而知，会在医疗行业激烈的竞争中被淘汰。

在美国，医学技术在不断进步，医疗观念也在不断进步。以前我们的医疗注重数量(Volume)，你看了多少病人做了多少手术，你的收入与你的工作量成正比。很常见的一种衡量医生工作量的指标是RVU(relative value unit)。我们知道数量与质量是不能化等号的。某些不良医生及诊所为了增加收入开不必要的检查做不必要的手术，无形中增加了全民医疗费用，并且也危害了患者的身体健康。上述的情况正在改变。近年来，美国医疗已从注重数量转向质量(Quality)。评价医生的手段是看你是否遵循了正确的医疗方针和你的病人的相关预后。结果是，可能你今天看了150个病人，但是，他们没有好的进展，数天或一个月内还要再来看你或其他的医生，那么这样的情况下你就不能从这些病人的服务中得到应有的经济回报，可能还会有一定的惩罚。

世界上没有十全十美的医疗制度，在中美两种制度下都工作过的我，深有感受。中美的制度各有千秋，但是从规范完善和人性化的角度上，美国的医疗体系是大大的走在前头。


美国对19岁以下的少年儿童提供免费或低成本医保，无论其是否有合法身份；低收入家庭可以享受Medicaid（白卡）免费医保，65岁以上有Medicare（红蓝卡）联邦保险；高收入可以购买不同的保险计划，政府也会有相应的补助。
一位医保人士自述，她做菜时不小心烫伤，要做植皮手术，由于单位有为员工购买保险，保险公司为她支付了二十多万美金的医疗费，她自己只付了很少一部分费用，“小病自己看，大病有人管”，有效避免了“破产”。
在美国纽约从医多年的Dr.Yan表示，美国的医院是很人道的，病人有急症的话，比如怀孕了，或者是有急症，有没有保险，都会收治的。甚至非法移民来了以后，他们没有身份和保险，有病也是要给他治疗的，等于是美国政府给他付钱。
“有急诊或者是Ungent care（紧急护理），马上就可以看病了。如果有一些很慢性的，需要一些reoutine（常规）的检查，可以跟Primary Care Pysician（全科医生）去make appointment（预约），有的时候可能（要等）一个月、两个月。但是你要有急诊的话，随时都可以解决。”
他说，“急诊是不需要预约的，就看急诊室忙不忙，他要prioritize（优先考虑），比如心脏病人或者中风病人是最急的，叫Time is brain.time is heart（时间就是大脑，时间就是心脏），就是一分钟都不能停的。每个医院都有不同的Protocol（协议），有的时候救护车还没到医院，就已经给急诊室打好电话了，病人一到马上做CT检查，他们都有一套现成的流程。
“当然，你要是一般的头疼脑热，你去医院，看他忙的程度了。如果他现在很忙的，他就会给你Delayed（拖延），有的时候几个小时可能见不到医生。每个医院情况也不一样。
“Urgent Care24小时开，就是小病，但是家庭医生又没有那么及时，Urgent Care看完了，给你开一点药，把你送走了。除非你病得很严重，就把你转到Emergency Room（急诊室）。如果病人很急的话，就会把病人收住院。
“最后治完了以后，他出院了，他也没有保险，也付不起，那也就没办法了，医院就把这个Cost（费用）就给吃掉了。所以现在很多医院都不挣钱的。一般的病，他要看你有没有保险。急症，他是不能耽误的。”

对比中国国内病人没有钱马上停药的做法，Dr.Yan表示，“美国的医院不存在这种情况”。他强调，医生主要就是负责看病，其它由医院雇的CaseManager（病例管理经理）负责，他是管保险的。“当然我们有的时候也会讨论，这个病人在这住的时间太长了，保险也Cover（覆盖）不了，怎么办呢？但是有一些病人虽然他付不起，也不能赶他。”
加拿大实行全民医疗保险制度，医疗保健支出占GDP的11.3%，仅次于排名第一的瑞士。Dr.Yan表示，与加拿大相比，在美国等待看病的时间更短，一般很快就能看到医生。加拿大是全免费的医疗，但美国是靠保险。美国的医疗保险也是五花八门，每个单位都有每个单位的保险，（慢性病）有的医院不收没有好保险的病人。
与中国医疗资源集中在大城市不同，Dr.Yan认为，美国的医疗资源应该说差别不是特别大，现代化的测试仪器在美国很普遍，所以美国的医疗费都很贵。在检查设备上面差别并不是很大，但是有的专科医生它就没有了，这跟医院的规模、大小有关系。