两个美国：医疗黑洞

寂静回声

美国政府问责局（GAO）在12月3日发布的一份报告中表示，对《患者保护与平价医疗法案》（PPACA，也称“奥巴马医保”）的分析揭示出大规模医保欺诈，损失或达数十亿美元纳税人资金。
美国政府问责局发现，仅在2024年，近66,000个社会保障号拥有超过366天的保险覆盖记录。
根据该法案，联邦政府会为符合条件的参保人向健康保险公司支付预付保费税收抵免（APTC），以降低参保人的每月保费。在2024保险年度，预计向保险公司支付的此类抵免总额接近1,240亿美元，涉及约1,950万名参保者。
问责局报告披露大规模由身份盗用和相关欺诈行为引发的社会保障号（SSN）滥用的情况。

问责局还发现，在2023保险年度中，超过29,000个SSN号码获得了365天以上包含APTC的保险覆盖，意味着这些SSN号码被多名奥巴马医保参保人使用。
报告说：“在2023保险年度中，使用最频繁的SSN号码被用于获得超过26,000天（71年以上）的补贴保险覆盖，涉及超过125份保单。”
在2024保险年度，问责局发现近66,000个SSN号码的保险覆盖天数超过366天。
问责局表示：“SSN的过度使用是由身份盗窃、合成身份欺诈以及数据输入错误导致。”

报告还披露，已故人员的SSN号码也会被用来骗取福利。
在2023保险年度，问责局发现有超过58,000个获得APTC的SSN号码与美国社会保障局记录的死亡数据相匹配。
问责局对上述已故人员SSN号码中的26,000个进行了分析，估测联邦医疗保险及医疗补助项目已为此支付超9,400万美元的APTC补贴。
众议院筹款委员会在12月3日的一份声明中表示，问责局的调查揭示了“大规模的机制失效”。这使一些人得以通过虚假身份、SSN以及死者身份来骗取奥巴马医保补贴。
声明指出，这不仅导致无谓的联邦开支，还会对真正需要的人造成伤害，包括失去必要的医疗服务以及更高的共付额费用。
声明同时强调，2023年有210亿美元的补贴在没有任何税务核对的情况下被支付，占当年支付可识别参保人APTC全额的三分之一。
委员会主席、密苏里州共和党众议员杰森‧史密斯表示，“问责局的以上报告充分显示这个被民主党政策庇护的失效系统，如何让利用身份欺诈的骗保行为得以窃取联邦政府数百亿美元的税款，同时导致所有美国人的医疗成本飙升。
“当医疗提供者因这些欺诈行为而难以核实保险的真实性时，真正的患者因此面临更高的医疗成本，以及理赔被拒或护理延误。我们不能继续为更多糟糕开支和失败政策背书，而是必须采取行动阻止进一步的损害。”
在其分析中，问责局审查了该医保计划在应对欺诈风险时的控制能力。调查人员创建了20个虚构身份，并通过联邦市场提交虚假个人医疗保险申请。该市场根据《患者保护与平价医疗法案》可提供保险购买计划。

问责局于2024年10月提交了其中四个虚构身份的申请。
报告表示，“联邦市场为我们四名虚构申请人批准了从2024年11月到12月的全额补贴保险。支付给保险公司的四名虚构参保人的APTC总额约为每月2,350美元。”
分析发现了联邦市场中的身份验证程序漏洞。
四份申请中，有两份通过HealthCare.gov网站提交。尽管这两份申请最初未能通过在线身份验证步骤，但在提交虚构身份证明文件后获得了批准。
其余两份申请由经纪人提交，他们与联邦市场呼叫中心合作，成功提交了两份申请，尽管问责局此前提供了无效的SSN号码。
对于2025保险年度，问责局为所有20个虚构身份申请了健康保险。联邦市场最初批准了其中19个身份的保险。截至2025年9月，仍有18份保险申请有效。
报告说，“这18名虚构参保人的APTC支付总额每月超过10,000美元。
“虽然这些虚构参保申请不能代表所有申请情况，但它们确实揭示了该医保计划风控中的薄弱环节。”

大多数在职的美国人是通过自己或配偶的雇主获得健保。根据Mercer最新发表的报告，这些大型雇主明年将更倾向将健保成本转嫁给员工及其家庭。
Mercer的报告显示，51%的大型雇主表示“可能”或“非常可能”通过提高自付额或年度自费上限等方式，将成本转嫁给员工。去年这一比例为45%。
雇主的健保支出预计在2025年增加6%，而在2026年增幅可能更大。Mercer健康和福利研究总监贝丝‧阿姆兰（Beth Umland）表示，为抑制成本增长，雇主正在调整保险方案。
她表示，在本世纪初，因劳动力市场紧缩，雇主不愿意将健保成本大幅转嫁给员工；但如今医疗成本上升幅度超过通胀，愈来愈多公司愿意这么做。
她补充说，愈来愈多雇主提供“较窄网络”（narrower networks）保险计划，鼓励员工选择与保险公司有协议的特定医师和医疗机构，以获得折扣。
7月17日，美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare& Medicaid Services, CMS）发布新闻表示，发现约280万美国人可能同时在多个州注册Medicaid和儿童健康保险计划（CHIP），还同时享有ACA补助计划。该机构表示，已采取措施，防止民众同时享有多份由纳税人补贴的健保计划。

美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare& Medicaid Services, CMS）最新发布的审计报告显示，尽管联邦法律明文禁止，但仍有超过10亿美元的医疗补助（Medicaid）资金被用于非法移民，其中加利福尼亚州（California）的此类支出最高。联邦机构正采取措施追回这些资金，并追究相关州的责任。
根据10月31日发布的初步审计结果，在2024年和2025年期间，仅加州一地就花费了13亿美元的医疗补助（Medicaid）资金，用于为非法入境的移民提供医疗保健服务。
在此时间段内，除加州外，还有四个州和华盛顿特区（District of Columbia）也将巨额医疗补助资金用于非法移民。
具体而言，伊利诺伊州（Illinois）在非法移民的医疗保健上支出了2900万美元；俄勒冈州（Oregon）花费了540万美元；华盛顿特区和华盛顿州（Washington）各支出200万美元；科罗拉多州（Colorado）支出150万美元。
这些州和华盛顿特区均未回应置评请求。

美国卫生与公众服务部（Department of Health and Human Services）发言人在10月31日表示：“保护医疗补助免受浪费、欺诈和滥用不是可选项——这是法律所规定的。被错误用于非法医疗支出的每一美元资金，都是在从弱势美国人那里夺走一美元。”
该发言人强调：“联邦法律禁止将医疗补助资金用于非法移民，但几个民主党领导的州仍然明知故犯。川普（特朗普）政府不会容忍这种情况。CMS正在积极审计，追回每一美元，并让各州承担责任。”

“医疗补助计划”目前为约7800万美国人提供医疗保健服务，其中许多是低收入群体。
根据联邦法律，该计划仅适用于美国公民和某些具有合法身份的移民，如难民等。
法律规定的例外情况包括为符合其它资格要求的非法移民提供紧急医疗服务，以及为受“童年入境暂缓遣返”（Deferred Action for Childhood Arrivals）保护的移民儿童和孕妇提供服务。
卫生部长小罗伯特‧F‧肯尼迪（Robert F. Kennedy Jr.）对此表示：“医疗补助是弱势美国人的生命线——我将保护它免受滥用。我们正在加强对注册的监督，以保护纳税人的钱，并确保这些重要计划只服务于那些真正符合法律规定资格的人。”
CMS已宣布，将开始每月向各州提供更新信息，列出无法通过联邦数据库被验证为公民或合法移民人员的名单。
今年8月，一名联邦法官曾阻止CMS与负责移民执法的国土安全部（Department of Homeland Security）分享医疗补助受益人数据。
近日，卫生部副部长吉姆‧奥尼尔（Jim O’Neill）在社交媒体平台X上发布了一些案例指出，尽管某些非法移民犯有重罪，却仍在接受医疗补助。
他周五披露的一个案例显示，一名53岁的古巴籍人士被判谋杀罪后，仍通过医疗补助获得了1537美元的补助金。
这一审计结果引发了关于如何确保联邦医疗补助资金得到合法使用，以及如何加强对州级项目监管的讨论。

《平价医疗法案》，是奥巴马8年美国总统任期最大的政治遗产，也是奥巴马引以为傲的政治成就。因为，就算奥巴马已经卸任总统近10年，但他的这项法案依然如机器般高速运转，影响着每一个美国人。
然而，随着《平价医疗法案》实行了15年之久，其暴露出来的问题让人咋舌。最关键的是，美国民众的医疗费用不仅没有降低，反而是推动了医疗保险费用和药价飙升，现如今这项法案已经成为美国的“吸金黑洞”，不断地吞噬着美国纳税人的金钱。

那么，奥巴马的《平价医疗法案》到底是怎么运转的。
2010年3月23日，时任美国总统巴拉克·侯赛因.奥巴马签署了《患者保护与平价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act），简称ACA，或俗称“奥巴马医改”（Obamacare）。这项法案被奥巴马政府宣传为美国医疗体系的里程碑式改革，旨在扩大医疗保险覆盖面、降低医疗成本、改善公众健康。
奥巴马本人也多次在公开场合宣称，这将让数千万无保险美国人获得保障，同时“弯曲成本曲线”，使医疗费用下降。然而，十五年后再回顾，这项法案非但没有实现承诺，反而演变为一个巨大的资金黑洞。它将巨额公共资金源源不断地注入私人保险公司手中，而普通美国民众却面临保费、扣除额和自付费用持续飙升的困境。

根据美国国会预算办公室（CBO）的数据，从2010年至2024年，《平价医疗法案》相关支出已累计超过2.5万亿美元，其中大部分通过补贴和税收优惠流向了私人保险巨头。
废除《平价医疗法案》已成为缓解美国民众医疗负担的首要步骤，否则这个“黑洞”将继续吞噬美国纳税人的钱财。

奥巴马医改的核心在于“个人强制令”（Individual Mandate），要求几乎所有美国人必须购买医疗保险，否则面临罚款。虽然在2017年川普税改中废除了罚款，但强制购买保险依然延续至今。
这一机制表面上是为了扩大风险池，但实际上，它强迫数千万中低收入者进入私人保险市场，成为保险公司的“强制客户”。

奥巴马的医改法案通过四个主要渠道注入资金：
1.医疗补助扩展：美国联邦政府向州提供资金，将低收入群体纳入医疗补助。截至2024年，约4000万美国人通过这一扩展获得覆盖，联邦支出每年超过7000亿美元。
2.市场补贴（Marketplace Subsidies）：在美国官方医疗保健网站（Healthcare.gov）等平台上，中等收入家庭可获保费税信用和成本分担减免。2023年，这些补贴总额达1500亿美元，主要惠及年收入在联邦贫困线100%-400%之间的家庭。
3.税收优惠与监管：保险公司获准在州际竞争受限的同时，享受税收减免；同时，法案规定保险公司必须覆盖“基本健康福利”（Essential Health Benefits），包括预防服务、处方药等，这推高了保单成本。
4.风险调整机制：政府通过“风险走廊”（Risk Corridors）和“再保险”（Reinsurance）程序，向亏损保险公司提供补偿，防止市场崩盘。
这些机制听起来“亲民”，但本质上是将公共资金转化为私人公司利润。美国会预算办公室（CBO）报告显示，2014-2023年间，私人保险公司通过《平价医疗法案》所售出的保单数量从800万增至2100万，保费收入累计超过1.2万亿美元。其中，联邦补贴占比高达60%以上，这让美国保险公司赚得盆满钵满。
巨头保险公司如联合健康集团（UnitedHealth Group）、美国健康福利公司Elevance Health和美国信诺保险集团（CIGNA）等，成为奥巴马医改的最大受益者。
例如，2023年联合健康集团（UnitedHealth Group）的《平价医疗法案》业务利润率达8.5%，远高于传统业务。
但在美国私人保险公司大发横财的同时，巨额的补贴却让美国联邦陷入财政危机。

由于《平价医疗法案》并非政府直接提供全民医保，而是依赖私人保险公司作为中介，这导致公共资金被“私有化”。
先看一组数据，《平价医疗法案》实施前，美国平均家庭保费约为1.3万美元每年。到2024年，这一数字飙升至2.3万美元，涨幅近80%。
与此同时，保险公司利润爆炸式增长。
2023年，美国五大健康保险公司总利润超过650亿美元，较2010年增长300%。其中，联合健康集团（UnitedHealth Group）一家独大，2024年上半年净利润达150亿美元，其中《平价医疗法案》补贴贡献了约20%。
在《平价医疗法案》实施初期，保险公司因高风险客户涌入而亏损，2014年-2016年奥巴马政府通过“风险走廊”程序补偿了约120亿美元。
到后期，虽然风险程序已经到期，但类似得“补贴”基金延续至今。2024年，美国联邦政府依然向保险公司支付了约300亿美元的风险调整费，确保它们不因“不良风险”倒闭。这相当于美国纳税人为私人企业的经营风险买单。

下面，是一位有40年经验的美国医生解释了奥巴马《平价医疗法案》如何让保险公司从纳税人那里获取无限资金。
他说：“为什么我们的医疗保险费用每年都上涨？原因是这是被设计好的。在《平价医疗法案》里有一项叫做‘医疗损失率’(MLR)的规定。‘医疗损失率’的意义是：保险公司必须把所有保费收入的80%到85%用在医疗服务上。这意味着他们在行政、管理和利润上只能保留15%到20%。
所以，他们就玩了一个小把戏：顶层收入越高，那15%—20%的绝对金额就越大。因此，我们要做的就是每年不断提高收费。如果你去看，每一年保险公司的收入都会增加。”
根据2023年的数据，美国私人保险行公司的政成本高达2500亿美元，而这些成本大部分由美国纳税人买单。
所以，奥巴马医改已经沦为私人保险公司的“提款机”，私人保险公司不断提高保费，公共资金通过强制购买和补贴，直接转化为保险公司股东红利。

奥巴马医改的初衷是承诺“医疗成本下降”，但在实施过程中却恰恰相反，《平价医疗法案》加剧了民众医疗负担。
对于低收入群体而言，虽然医疗补助扩展覆盖了约2000万穷人，但许多州拒绝对接，导致“覆盖缺口”。
美国中产阶级，是奥巴马医改最受伤的群体。市场保单保费每年涨幅5%-10%，远超通胀。2024年，平均保费达480美元/月/人，家庭版超1400美元。扣除额高企导致“灾难性覆盖”：民众买保险却不敢看病。
《平价医疗法案》并未降低总成本，反而通过政府补贴推高需求，导致医院收费上涨。同时，医改还引入多项新税种，如医疗器械税、干部薪酬税等，累计征税超5000亿美元，而这些成本最终转嫁到投保者身上。
2024年在盖洛普Gallup调查中，55%美国人认为奥巴马医改“失败”，主要原因是“费用太高”。特别是在疫情后，通胀加剧保费上涨，2025年预计平均涨幅7%。
由此可见，奥巴马和他的所谓政治遗产“奥巴马医疗”就像血吸虫一样缠绕在美国人的身上，给美国人和美国联邦财政造成了沉重的负担，已经沦为美国人的负资产。

奥巴马医改以计划经济为主导，过于理想化，意图通过政府大包大揽完成医疗改革，但执行中却沦为私人保险公司的“提款机”。美国联邦政府巨额补贴养肥保险巨头，民众却背负高保费、高扣除额的双重枷锁。
而德州等的部分废除《平价医疗法案》的州，医疗成本增长明显慢于全美其他地区。根据美国国会预算办公室模拟测试，完全废除奥巴马医改，10年可节省美国联邦1.5万亿美元资金，用于减税或直接援助。
2025年，美国医疗危机已到临界点，废除奥巴马医改法案，拆除这个“提款机”的呼声越来越高。支持废除医改者认为：尊重市场，才能重塑公平、高效的医疗体系。发挥市场的力量，取消个人强制令和市场补贴，迫使保险公司通过竞争来降低价格。

美国人在医疗保健上花费巨大，超过了任何其它国家，而且费用的增长速度几乎超过了美国经济的所有指标。
美国国家医疗支出，即通过公共和私人途径支付的医疗费用总额，在近几十年间的增长速度超过了通货膨胀、家庭收入、国内生产总值（GDP）、人口等方面的增长，甚至超过了住房价格上涨的速度。
到2023年，美国人在医疗保健方面的总支出达到4.9万亿美元，是国防开支的六倍。没有任何一个国家的医疗支出能达到如此高的水平。从占GDP的比例来看，美国的支出比德国和法国高出三分之一，是中国的两倍多。

然而，根据主要的医疗保健指数，美国人并没有比同类国家的人更健康，也没有和同类国家的人一样长寿。
总部位于纽约的Paragon Health Institute高级政策分析师Jackson Hammond表示：“我们富裕，但是身体并不健康。”
美国的医疗体系非常复杂，因此医疗成本的上涨具有多方面的原因。专家认为，其中最主要的原因是人们的健康状况越来越差。

2023年，美国人的人均自付医疗费用为1,500美元，对一个四口之家来说，就是6,000美元。但这只是冰山一角。实际总支出是这个数字的10倍：每人14,570美元，而四口之家则是超过58,000美元。
其中的部分资金来自雇主全额或部分支付的员工医疗保险费，以及来自其它第三方支付。但是绝大部分的资金来自纳税人。在美国，联邦政府、州政府和地方政府所投入的资金占医疗支出的一半以上。
2023财年，联邦政府在医疗保健方面的支出超过1.8万亿美元，当年的预算赤字为1.7万亿美元。
大部分医疗费用（51%）用于支付医生和实验室等医院和门诊服务提供商。处方药的费用约占9%。
同时，医疗保健支出也在快速增长。2023财年，自付医疗费用增长了7.2%。医院服务费用增长了超过10%，而处方药的费用则增长了12%。

美国人口老龄化比30年前更甚，健康问题也更严重，这些因素推动了医疗保健费用的增长。
总部位于纽约的Morgan Health执行董事Orriel Richardson透露：“美国人口中有相当大比例的人患有慢性疾病。”
Richardson说，治疗慢性疾病所需费用非常高，因为患者到医疗机构就诊、开药以及需要进行其它治疗的次数不断增加，而且往往需要终生就医。
曾任前国会议员办公室主任的医生Reyn Archer表示，许多疾病都是由从年轻时就形成的生活方式导致，或由此变得更严重。
“我们发现，在10到12岁的孩子们身上已经出现慢性病症状蔓延的情况。”
“1991年，在美国第一批患病儿童中，我们发现德克萨斯州一名儿童患有2型糖尿病。”Archer说道。
“如今，在一些地方，多达70%的新发糖尿病病例都是2型糖尿病，这种病多由肥胖引发。”

根据美国Peterson-KFF Health System Tracker发布的数据，美国因糖尿病以及慢性肝病、肾病和呼吸系统疾病死亡的人数在发达国家中居首位。
同时，美国人口也呈现老龄化的趋势。在1960年，美国人的年龄中位数为29岁，65岁及以上人口仅占全国人口的9%。到了2023年，年龄中位数提高至39岁，并有18%的美国人年龄在65岁或以上。

新型疗法会增加医疗成本，因为最初采用它们的时候价格非常高昂，后来被广泛使用。
Archer认为，关节置换手术很好地说明了这个现象。“由于我们非常擅长这项工作的机械原理，因此我们可以让它变得无处不在。”他说道。
在以前，接受关节置换手术的患者需要住院。2015年，联邦医疗保险计划（Medicare）为（每个）这类治疗手术支付了高达3.3万美元，费用与治疗地点和其它因素有关。当年美国约有100万人接受了关节置换手术。
现在，这些手术通常在门诊就可以进行。在门诊手术中心进行膝关节置换手术，联邦医疗保险所支付的费用不到1万美元。然而，每年都有越来越多的人进行关节置换。

Richardson还认为，新开发的药物正在推动整体医疗成本的上升。
“细胞和基因治疗技术为我们提供了许多个性化的高科技科学，可能会真正卓有成效。”她说道，“但你必须为此支付账单。”
这类新药物包括在美国获准用于治疗2型糖尿病的诺和泰（亦译作“胰妥赞”，Ozempic）和瑞倍适（Rybelsus）等药物，以及用于减肥的药物诺和盈（Wegovy）等。
据彼得森-KFF称，截至2024年3月，诺和盈一个月的用量定价为1,349美元。联邦医疗保险对以上三种司美格鲁肽（Semaglutide）类药物的支付费用从2018年的5,700万美元上升到2022年的57亿美元，五年内增长了10倍。
根据美国国立卫生研究院（the National Institutes of Health）公布的数据，超过11%的美国成年人患有糖尿病，超过三分之一的人患有肥胖症。另外，大约17%的美国儿童也患有肥胖症。

鉴于美国医疗体系的复杂性，无论出发点是多么美好，任何微小的调整都可能带来意想不到的结果。在这方面，专家们经常以医疗损失率（Medical Loss Ratio，简称MLR）作为例子。
医疗损失率是联邦《平价医疗法案》（the Affordable Care Act，简称ACA）中的一项规定，旨在限制保险公司的利润。医疗损失率规定了保险公司可以保留用于管理成本的保费比例，以及必须支付医疗服务的比例。
对于大型团体保险计划而言，保险公司必须将所收保费的85%支付给医疗服务提供商或退还给购买保险的客户。
“因为法律规定了医疗损失率，保险公司获取更多利润的少数途径之一，就是在医疗保健上支付更多的费用，如此一来，就不可避免地提高了保险费用。”
联邦《平价医疗法案》于2014年全面实施。从2018年到2023年，美国家庭保险的平均保费增加了22%，相对于2013年，则增加了47%。

美国人的私人医疗保险业务越来越集中于数量较少、规模较大的保险公司和医疗服务提供商。根据总部位于弗吉尼亚州的新闻网站“阿克西奥斯”（Axios，www.axios.com）的分析，到2023年为止，美国最大的六家医疗保险公司的业务，占美国医疗支出总额的近30%。而在2011年，这个比例仅为10%。
美国政府问责局（the Government Accountability Office，简称GAO）医疗保健主任John Dicken在发表的一篇题为“随着市场越来越集中，保险公司越来越少，医疗保险成本也越来越高”（Health Insurance Costs Are Increasing As Markets Become More Concentrated with Fewer Insurance Companies，12/05/2024）的文章中写道：“这种情况可能会导致保险费用上涨，可负担的医疗保险服务减少，从而导致消费者的选择也相应减少。”
除私人保险外，许多保险公司还涉足联邦医疗保险优惠计划（Medicare Advantage）以及联邦医疗补助计划（Medicaid）。因此，对于立法者来说，了解资金的去向以及如何改进医疗保险系统可能更具挑战性。
Richardson说道：“如果联邦医疗保险计划削减了某些项目，那么保险公司就会将这些项目转移到其商业市场，并向商业市场收取更高的费用，以保全其业务。”
而在最近，简单的供需问题也导致了成本的增加。“我们的劳动力出现短缺，因此医疗服务提供商相应地收取了更高的费用。”她说道。

为此专家建议，美国人减少医疗开支的最简单方法，就是让自己变得更健康。
Richardson认为，增加一线专业人士（包括医生、执业护士和医生助理等）的数量也是一个良好的开端。
“我们需要初级保健门诊医生在更多人罹患更严重的疾病之前，找到这些病人。”Richardson说道，“例如，对更多的人进行糖尿病筛查，可以防止有患糖尿病风险的人士患上这种疾病，从而在一生中节省数千美元。”
Archer认为，最重要的是“要追本溯源，并与社区密切合作，在医疗系统中创造新的激励机制”。
他说，这种方法意味着“从日常点滴做起，一步一步地帮助人们重新塑造他们的生活方式”。
“还要重新塑造人们与医生合作的方式以及大众对饮食的看法，更确切地说，人民生活中的方方面面都必须进行调整。”他说道。
而包括联邦众议员奇普‧罗伊（Chip Roy，共和党/德克萨斯州）在内的其他人则主张通过立法改革，让美国人可以更大程度地控制自己的医疗支出，包括扩大个人的健康储蓄账户（Health Savings Account，简称HSA）的使用范围。
健康支出“是你能想像到的最复杂的方程式之一”，Archer总结道。◇

白宫边境事务主管汤姆・霍曼（Tom Homan）12月10日在接受福斯新闻（Fox News）专访时表示，美国正花费数十亿美元为非法移民支付医疗保健费。
霍曼指出，仅仅是移民与海关执法局（ICE）与海关与边境保护局（CBP）两个单位拘押非法移民期间的医疗照护费用，每年就高达数十亿美元，而真实的总成本可能更高，难以估算。谈到福利问题时，霍曼表示：“医疗福利是一回事，但我们甚至还没把急诊室和住院费算进去，那些根本没有被纳入计算。”
他指出，医院并不会自行吸收这些成本。“医院是要赚钱的，所以他们会把这些成本转嫁到我们这些有保险的人身上，包括保费与自付额。”

根据医疗保险与医疗补助服务中心（Centers for Medicare& Medicaid Services，CMS）近期稽核，尽管联邦法律明文禁止，但2024年至2025年间，仍有超过10亿美元的医疗补助资金被用于非法移民。
其中大部分资金——约13亿美元——都花在了加州。其它动用医疗补助资金用于非法移民的州包：伊利诺州2,900万美元、俄勒冈州540万美元、华盛顿州200万美元，以及科罗拉多州150万美元。哥伦比亚特区也支出了200万美元。
卫生部（HHS）发言人10月31日表示：“联邦法律禁止将医疗补助资金用于非法移民，但多个民主党执政州仍然这样做了。”
该发言人表示：“川普政府不会容忍这种行为。CMS正积极稽核、追回每一美元，并追究这些州的责任。防止医疗补助资金被浪费、诈欺与滥用不是选项，而是法律规定。被错用在非法移民医疗支出上的每一美元，都是在抢夺脆弱美国人的资金。”

目前，某些“合格外国人”（Qualified aliens），例如合法永久居民及假释入境者，可以申请医疗补助。根据国土安全部（DHS）资料，2021年2月至2025年1月间，超过280万人以假释身份进入美国。
其他可归类为“合格外国人”的族群，还包括难民、部分美洲原住民部落成员，以及人口贩运受害者。此外，庇护申请者以及合法居留美国的人士，例如持工作签证或学生签证者，也有资格申请医疗补助。
然而，川普总统于7月签署成为法律的《大而美法案》大幅缩减了可享联邦医疗福利的对象，仅限于美国公民、合法永久居民、部分古巴与海地人，以及依据美国与密克罗尼西亚联邦及马绍尔群岛共和国之既有协议居住于美国的人。
该法案的相关条款，预计2026年10月1日生效。

根据美国移民改革联盟（FAIR）于2023年3月发布的研究报告，截至2023年初，非法移民对美国造成的净成本——涵盖地方、州及联邦层级——至少达1,507亿美元。
该数字是以各级政府支出的1,820亿美元，扣除非法移民缴纳的约320亿美元税收后计算得出。
研究指出：“每名非法移民，或非法移民所生的美国公民子女，每年平均给美国造成8,776美元的成本。”
在医疗支出方面，FAIR估算，联邦政府用于非法移民的医疗费用约为231亿美元，而各州合计支出约186亿美元。
FAIR认为，每一位关心美国未来的公民都应该质问政府：在成本不断上升、资源日益缩减的情况下，为何要将钜额资金花在那些没有合法居留权的人身上。
“这个问题之所以格外重要，是因为非法移民所缴纳的税金，只能抵销他们待在美国所造成庞大成本中的极小部分。”

国土安全部（DHS）于12月10日发布声明表示，在川普政府期间，已有超过250万名非法移民离开美国。DHS公共事务助理部长麦克劳克林（Tricia McLaughlin）表示：“非法移民已经听到我们的讯息：现在就离开。他们知道，如果不离开，我们会找到他们、逮捕他们，而且他们将永远无法返回美国。”
大规模遣返非法移民，预期能帮助减轻联邦政府在医疗支出方面的负担，其它好处还包括就业环境的改善。DHS指出，非法移民人数的快速下降，已在全美范围内产生正面影响，例如“地方就业市场的复苏”。◇


新闻周刊26日报导，财务阴影现正笼罩美国大型医疗公司，几家规模最大的业者宣告破产，其他公司则在经济困境中苦撑。就在病患面临医疗债务增加、医疗资源取得困难、开销昂贵、缺乏高品质服务等问题的同时，医疗公司与相关企业如今似乎也在相同制度下成了受害者。
医疗保健领域咨询服务机构“吉宾斯顾问”(Gibbins Advisors)日前公布报告指出，2023年有79家医疗公司声请破产，2024年也有57家，超过先前四年之间平均每年42家声请破产的数目。医疗公司在2025年声请破产的数量延续近年趋势，今年特点在于破产公司规模庞大。
标普全球市场财智(S&P Global Market Intelligence)分析显示，今年已有参家资产超过10亿的医疗公司向法院声请美国破产法第11章(Chapter11)破产保护，包括展望医疗控股(Prospect Medical Holdings)、血糖检测品牌LifeScan Global、长照业者创世纪医疗照护(Genesis Healthcare)。

宾州大学华顿商学院(University of Pennsylvania Wharton School)医疗管理教授(Lawton Robert Burns形容说：“在医疗产业的道路上，还有很多残骸。”
Burns受访时说，从2010年以来，医疗公司破产案件持续增加，主要问题出在营收与成本开销之间的落差。他表示，许多医疗公司的营收危机都是决策错误导致，但也有一些企业无法掌控的外在因素。
Burns表示，对于医院收入来说，最大压力的因素就是劳工成本上涨。

宾州大学医疗经济学家Mark Pauly指出，医疗支出从2024年开始急速增加，先前10年间成长速度大致等同国内生产毛额(GDP)，保险公司因此承受压力，特别是参加红蓝卡优势计划(Medicare Advantage)的业者，这些保险公司原本都有高获利空间。
Pauly说，最近几年护士人力供应有限而且整体失业率低，使得劳动成本因此推高。
另外，今年破产的医疗公司还有一项共同点是私募股权(private equity)。标普全球市场财智报告中列举的三家破产医疗公司，都是私募股权持有或投资的机构。


众所周知，虽然美国是全球最大经济体，医疗体系也很发达，但美国的医疗体系却以成本高昂着称。动辄成千上万的天价医疗费用是不少美国普通人“一夜破产”的主要原因（当然，这里需要说明的是，美国的医院一般不会因为病人交不起钱而拒绝提供服务，但一般会在治疗结束后给账单甚至通过专业追债公司追讨所欠的医疗款。也有一些医疗救助或者根据收入和具体情况给予减免）。
比如，在其他发达国家可能只需要一两百美元就可以做的MRI检查，在美国动辄两千。比如肠镜检查，后来收到的账单上总费用居然是$6512，如果有保险,最后一分钱都不用交.而这还是在“ in-network“的检查.如果是” out-of-network“，那肯定两倍都不止，而且自己还要掏不少腰包负担费用。
而且，美国的医疗体系非常复杂。在这里看医生，只要不是最常规的”office visit“(门诊），病人一般都会收到至少三个账单—医生的，医院或者诊所的，还有相关检查的实验室的。如果还涉及到救护车，那一般还会有救护车的账单（那也是动辄两三千的总费用）。至于慢性疾病比如癌症的治疗，一年下来包括手术，住院，化疗等费用，如果没有保险的话，自付金额超过十几二十万美元是小意思。所以，在美国生活，医疗保险是必须要有的安全保障。但美国的医疗保险体系又贵又复杂，也是一个众所周知的事实。
那么，美国的医疗保险体系到底有哪些特点呢？医疗保险又为什么这么复杂且昂贵呢？

它的三个最大组成部分以及各自提供的服务：雇主提供的医疗保险，政府提供的医疗保险，和“公开市场”的医疗
1雇主提供的医疗保险
与绝大多数发达国家不一样，美国大部分人的医疗保险是与工作直接挂钩的，由员工和雇主共同负担保费，而不是由国家统一管理的“ Universal Medical Insurance”。
这种雇主“提供补贴“的医疗保险一般都会包括员工的家人，当然费用也会相应增加。
美国的大保险公司比如蓝盾，Aetna, Humana,和前段时间CEO被当街射杀的 UnitedHealthcare，都通过雇主为员工提供不同的医疗保险。这些计划包括 PPO， HMO，以及其他的一些组合。
2014年通过的“可负担医疗保险“法案规定，超过50名全职员工的雇主必须为员工提供达到一定“可负担性”要求的医疗保险福利。雇主必须贡献足够的保险费用，以便让雇员自己支出的保险费用低于其家庭收入的9%。
这个%每年都会有一定的调整，但基本上会保障有全职工作，收入达到一定水准的员工及家庭成员可以获得较能负担的相对高质量的医疗保险计划。据估计，雇主一般会负担员工医疗保险计划的60%左右的费用。另外的40%则由员工自己负担。当然，每个公司的福利计划内容不一样。
一般来讲，大公司因为员工众多，可以与保险公司谈下条款更好的保险计划，为员工提供比较好的福利，员工自己负担的保险费用也会相对低一些。中小企业的员工则因为雇主的”negotiation power”相对较弱，在医疗保险计划上选择性要少很多。小公司的员工们每月需要支付上千美元的医保费用的情况并不少见。注意，这还只是员工自己负担的那部分费用。

2政府提供的医疗保险—联邦医保（Medicare）和低收入医保（ Medicaid）
另外，也有很大一部分人口的医疗保险是由联邦政府和州政府联合负担的，这就是老年人的“ Medicare”（俗称“红蓝卡”）和低收入者的“Medicaid”（俗称“白卡”）。据统计，2024年美国共有八千五百万人使用白卡，6仟伍佰万人接受联邦红蓝卡白卡（这两个群体有一些交叉）。
当然，这里需要指出的是，年龄达到65只是领取联邦医保福利的必要但不是充分条件，因为这个福利是员工是工作时本人和雇主一起缴纳的“医保税”(Medicare tax, part of payroll tax)来支付的，因此还有必须工作满40个quarters(也就是累计工作时间需要达到十年）。
而且，严格说来这个福利的资金来源并不是政府的钱，而是员工和雇主共同负担的（占员工工资的2.9%）。另外、跟中国的情况不同，美国人不能自己缴纳这个费用，而必须由雇主代收（自雇者则必须缴纳本人和雇主的两个部分）。所以没有达到工作年限的人，到了65岁也是拿不到联邦医保福利的。
2023年联邦政府的Medicare费用总支付额为$839B,占该年度联邦总预算的14%，也是该年度美国国民生产总值（GDP）的3%。联邦医保费用总额以及占GDP份额逐年上升，预计在2054年将占总预算的20%， GDP的5.5%。Budget Basics: Medicare

相比完全由联邦政府“支付”的联邦医保,Medicaid（白卡福利）则是由联邦政府和州政府联合负担的对低收入人群和残疾人士的医疗保险福利。因此，这个福利计划是有收入标准的.对于符合标准的群体来说是完全免费的。
每个州的收入标准不一样，比如我们伊利诺伊州,收入低于联邦贫困线（federal poverty guideline)138%的个人或家庭都可以获得白卡。2025年，这意味着个人年收入在$21，597以下就可以获得白卡福利。四个人的家庭则收入不能超过$44，367。
当然，相比雇主提供的医疗保险，“免费的”联邦医保和低收入医保肯定还是有一些问题的。主要问题就是接受的医生和医院比前者少（一些医生不愿意与政府机构打交道，因为政府福利除了效率低外，有时也会有很多限制）。
但即便如此，几乎免费的联邦医保和低收入医保还是为很多老人和低收入者提供了他们唯一的医疗保险保障。是美国社会不可或缺的“社会安定”网的一部分。但两者都是运作起来非常昂贵的计划，也是不容置疑的事实。

3公开市场的医疗保险—奥巴马医保
如上所述，有全职工作并且薪资达到一定水平的美国人和他们的家庭成员一般会通过雇主获得医疗保险。65岁以上，有10年以上工作绩点的美国人一般会获得联邦政府提供的联邦医保。而低收入者和残疾人则可以获得由联邦政府和州政府联合提供的低收入医保（白卡）。
那么，哪些没有全职工作（因此不能获得雇主提供并补贴的医疗保险），年龄不到65岁，而收入又高于低收入医保（白卡）条件的人群来说，他们的医疗保险就只能在“公开的市场上“去购买了。这就是2014年通过的“可负担的医疗计划”（ACA，俗称“奥巴马医保”）主要涵盖的人群。当然，有一些选择提前退休的人，也会在公开市场购买医疗保险。
不过，公开市场的医疗保险虽然冠有“可负担性”的名头，实际上还是很贵的，而且可能涵盖的医疗项目也不是那么全面。因此，选择在到65岁前退休的美国人并不多，除非雇主提供提前退休后的医疗保险（这种雇主现在很少了）。这也是许多非美国人有“美国退休年龄为65岁”这个错误认知的来源：）。
2014年通过的”Affordable Care Act（ACA，又称“奥巴马医保计划”），在当时号称“历史性”,因为它第一次为美国社会中的这一个“中间群体”提供了可以负担的医保福利。
这个法案通过这前，很多没有正式工作，但又有一些收入因此不能拿到白卡的美国人会选择不购买医保，有病就去急诊室，也造成了很多医疗体系的问题。另外，这个法案规定保险公司不能以“先前就有的疾病”(pre-existing conditions)为由拒绝为参保人员提供保险计划，也为许多美国人能够获得可负担的医疗保险有很大的帮助。
参加ACA计划的美国人，从2014年的8百万，增长到了2025年的2千四百万，十年中增加了三倍（tripled in10 years)。而ACA参与人数的增长最快的是在2022-2025年这四年中，差不多增加了一倍。
而参加ACA保险计划人数在过去四年加倍增长的主要原因，是2021年疫情后拜登政府主导通过的“ American Rescue Plan”（“拯救美国计划“）中加入的给参加ACA保险计划的公民提供的额外补助计划（enhanced subsidies）。
2022年通过的“降低通胀计划”（Inflation Reduction Plan)又加强了ACA费用补助，进一步增加了ACA计划的参与度。但这个即将于2025年底过期的ACA补助计划受到2025年再次当选总统的川普和他领导的共和党成员们的强烈反对。川普2025年一月重新入主白宫后，就誓言要结束这个补助计划。这也是这次政府关门的争执中，两党争议最大，影响面最广的一个议题。

那么，ACA公开市场上的医疗保险一般价格如何呢？和雇主提供的保险相比又有些什么不同呢？
ACA的个人计划平均月费用在该法案通过的最初几年，比雇主提供的保险计划平均月费用要低不少，但最近几年差距已经越来越小。而值得注意的是，两者在过去十年都是一直上升的，ACA的医保计划月费用增长了150%(1.5倍),从2014年的平均每月$215一路上涨到2024年的每月$540。雇主提供的保险计划则在同期上涨了82%（从2014的每月$321 to2024年的每月$587）。

介绍了这些美国医疗保险制度的总体情况后，还是有一个根本的问题没有得到回答，那就是，美国的医疗保险为什么这么贵呢？
这个话题很大，而且必然要涉及到美国医疗体系的结构性成本以及它的成因了。
从医生的费用，医院的费用，和药物费用这三个主要的医疗费用组成部分来提供一些分析。

据统计，2024年在全美共有1.1M医生在各种医疗机构供职。据AMCA估计，2024年美国的医生从业者有大约6万的缺口，而这个缺口会在今后十年间持续增长到2036年的八万（Physician shortage in the United States- Wikipedia）。所以，美国的医生行业是正在经历供给短缺或者”供少于求”的问题。
我们可以从医生密度的横向比较来看看美国医生的供给关系。如下图所示，2021-2022年，美国每万人人口医生数只有31人，在全球只排第40位，低于大部分发达国家和一些发展中国家。最让我惊讶的是医生密度最高的国家居然是古巴，每万人就有96位

在美国，医生是一个地位高，收入也高的行业。为什么却会出现”供不应求”的情况呢？让我们先来看看美国的医生收入水平到底有多高，再来试图解答为什么有这么好的收入，还会出现供不应求的情况。
据美国劳工部的相关统计，2024年，美国的医生中位收入为$239，000（差不多24万美元，而同期全美的个人中位收入只有6美元，是医生中位收入的1/4）。当然，不同专科的医生收入相差很大，比如心脏科医生中位收入为43万，急诊科医生中位收入为32万，而最低的普通儿科医生，中位收入则“只有“22万左右。
即便和其他发达国家的同行业者相比，美国的医生收入也是相当高的。下图比较了2020年欧洲各国医生的平均收入水平。可以看出，除了卢森堡的医生的平均收入水平超过20万欧元外，其他国家都在二十万以下。
德国，英国的医生平均年收入不到十五万欧元。而法国的医生年收入甚至“只有“平均八万多欧元。即便考虑到欧元的汇率和过去五年的可能增长，欧洲国家的医生平均收入水平与美国的医生相比还是低很多的。

那么，美国的医生收入这么高，为什么还有这么大的供给缺口呢？这就要说到美国医生的行业入门门槛和培养周期这个话题了。
大家知道，美国的医学生培养体制是一个长期化和专业性极强的体制。整个培养周期至少要十一年–包括大学四年的医学预科，四年医学院学习，至少三年的住院医培训，才能获得行医执照。如果想要进入一些特别的专业，比如心脏科，神经外科，癌症专科等，在此之外还要进行专门的专科培训（2-3年）。
这里要指出的是，“医学预科”本身不是一个专业，但由美国医生协会AMA制定一定的课程要求，希望今后就读医学院的大学生都必须在大学四年完成这些课程要求，同时修习本身专业的课程，因此，美国的医学生本科专业千差万别，也是一个很独特的特点。严格来说，美国的医学生培养是从大学毕业进入专门的医学院才开始的。这和其他一些医疗大国比如中国，日本，和欧洲等地的体制是不一样的（这些国家的医学生培养是从大学本科开始的，全科医生的培养周期一般为六年，比美国的十一年要少五年）。
除了周期长以外，美国的医学院还以成本高昂和进出门槛极高著称。在大学期间修完医学预科课程只是进入医学院的门槛之一，另外一个硬性的要求是通过MCAT（医学院录取资格考试）。很多好的医学院对于申请者本科期间的GPA要求也很高。

可以说如果希望成为医学生，从大一起就必须非常努力卷GPA，准备MCAT,还要参加一些医院或者其他相关的实习。由于医生这个职业的吸引力，每年报考医学院的大学生非常多，导致医学院入学竞争非常激烈。不少学生投递20所以上的申请，光是申请费都要花三四千美元，还不提其他的费用比如飞到学校所在地进行面试的费用了（好在疫情之后，不少学校已经将线上面试作为面试的主要形式，给许多申请者提供了更好的机会）。
这些顶尖医学院的录取率都只有1-2%。竞争之激烈可见一斑。
许多医学生在经过大学四年苦读，最后“千军万马过独木桥“被心仪的医学院录取后，除了面临漫长的四年医学生和随后的住院医培养过程，还要掏腰包负担高昂的医学院学费。
据统计，2026学年美国医学院的学费平均为$41，000-63，000/年。也就是说，四年的医学院读完，大多数医学生要负担差不多20万的学费。这还不算生活费用。所以，美国的医生开始执业时都会有二三十万的负债，听起来也不是那么不可思议了。
而且，美国的医学生和住院医也不是进入了就能高枕无忧一定能毕业的。他们面对的是未来四年艰辛的医学院学习，以及作为”廉价劳动力”住院医的”非人”强度的三年实习。
这里大家可以自行脑补一些有名的以医学生为主体的电视剧比如”格雷实习生”里面的情节和场景。说美国的医生都是”过五关斩六将”的”超级人类”，应该不为过。这也是美国社会对医生的高报酬没有太多非议的主要原因-人们普遍认为他们”值得”这个高薪酬.当然，这是从个人层面来说的。从整个体制和系统的角度来看的话，很多人还是会认为医生薪酬这么高，人为地推高了整个医疗系统的成本。

相比之下，欧洲大部分国家的医学生只要六年时间，费用也要低很多。而加拿大的医学院虽然也很难进,但一旦考进去，本国学生学费每年只有两万左右。和美国的高昂费用相比要低很多。
当然，如前所述，这些国家的医学生们学成之后，虽然收入在本国也是相当高的，但比美国的医生收入也要低不少。
对大多数美国人来说，为自己服务的医生们经过了严格长期的专业培训，并且必须符合AMA制定的行业行为规范，这些肯定是好事。但这个高标准，严要求的代价是高昂的医疗费用。
而且，美国的整体医疗质量好像也并不比其他发达国家高，美国人的各项生存指标比如平均寿命，似乎也并不比欧洲和日本这些国家高（恰恰相反，美国的肥胖症，高血压等常见病的发病率比很多发达国家都要高，虽然癌症这些疑难病症的存活率的确较高）。
对于普通美国人来说，如果自己的医生可以经过稍微短一些的培训周期就可以上岗，而且这个相对不那么严格长期的培养制度会带来较为低廉的医疗成本，我相信很多美国人是愿意欢迎这样的“折中”方案的。毕竟，医生再好，医疗条件再高，自己如果负担不起，也没有任何意义。

好在，美国的医疗界已经意识到了这个问题，也开始推出一些举措来应对和解决这个问题。虽然传统意义上的医生（MD）的培养制度短期内可能无法改变，但一些其他的选项，比如有处方权的”医生助理”（Physician’s Assistants, or PA), Nurse Practitioners(NP)越来越多地在第一线工作。
从一定程度上缓解了医生短缺的问题。PA和N P当然比MD的专业背景要差一些，但他们的培养周期也短不少，而且成本也要相对少一些。应该说是应对美国医疗成本高尤其是医生成本高而且供给不足的问题的一个很好的办法。

我们先来看看美国的”医院治疗”（Hospital care)费用在过去二十年的变化趋势以及与其他消费项目费用变化趋势的比较，以便获得对美国医院费用“高”而且持续增高的直观认识。
这里要首先指出的是，在美国，”医院”特指”Hospitals”,是不包括”诊所”（clinics)的。后者往往是独立的诊所，由一个或几个医生合伙经营（partnership),是美国医疗体系的一个重要组成部分。但诊所一般只能看门诊，和一些简单的检查，不能做复杂的检查，也不能做手术。后者需要在规模较大，设备齐全的”医院”才能做。
而医生虽然可能有自己独立的诊所，但一般也会与一个或者几个医院有合作关系，以便病人需要做检查和住院做手术时可以直接转诊。下文所提到的”医院”，不包括诊所。
“医院治疗”这个类别的价格变化趋势领跑所有类别，在不到二十年的时间里上升了2倍（增幅为300%）。比荣登第二名的“大学学费“的增长率（250%，或2.5倍）还要高出一大截（关于美国大学的学费为什么越来越贵，我以前写过两篇文章介绍分析。文章链接在文末，感兴趣者可以点击阅读）。有意思的是占第四名的居然是”宠物服务“，费用增长了200%；而“托儿所”费用“才”上升170%左右（美国人喜欢给宠物花钱也是实锤了：）。
接下来的一个项目就是“处方药品”，上升率为165%。而涉及到科技领域的日常消费品，比如计算机，手机，则是上升幅度最小的（电视机几乎价格持平）。食品和汽车的价格也是上涨了100%。（注意，这里的价格是以2000年的价格为标准的）

2022年人均医疗支出的人费用，总体医疗支出占GDP的比例这些相对宏观的数据。我们也可以看到在这方面美国与几个主要发达国家的数据对比。可以看出，美国医疗成本高，是一个绝对意义和相对意义上都成立的事实。而更让人诟病的是，如此高昂的医疗支出，却没有换来美国人的平均寿命的优越性。
当然，平均寿命只是民众生活水准和医疗质量的一个衡量指标，并不能就此说明美国的医疗水平就比这些国家低。另外，这里的”人均医疗支出”应该是包含了所有相关的医疗费用，而不仅仅是与医院有关的费用。这一点在美国尤其需要区分，因为如上篇所示，美国的医疗费用往往是分成好几部分来支付的-医生的诊疗费，医院的治疗费，实验室的检验费。以及药费。
那么，造成美国医院治疗费用如此高而且持续升高的原因到底是什么？下面我们就从这个行业的市场结构，以及面临的经营环境这些方面来做一些分析。
1.医院“少而贵“的背后因素：私营化与公司化
和很多欧洲国家不一样，美国的大部分医院是私营的，只有很少一部分医院是公立的（政府所属）。而且，还有相当一部分医院是以“盈利“为目的。据权威的美国医院协会（AHA）统计，2025年美国总共有6093家医院，其中只有207所是联邦政府所属的医院，还有654所是精神病医院。其余的5112就是所谓的“Community-Hospitals”（社区医院）。
当然，这里的”社区医院“和我们国内印象中的社区医院是两回事，这个称谓其实只是要将前面两种特别的医院（联邦所属的医院和专门的精神病医院与服务大众的医院区分开来）。
在这5000多所“社区医院”中，有2978所医院是“非政府又非盈利性质”（也可以翻译为“私立非盈利”医院，这其中就包括了许多大学医学院所属的医院，因为美国的大学一般都是非盈利机构），占总数的60%左右；另有1214所是私立营利性医院，占总数的25%。还有920所是州和地方政府所属的医院，占总数的18%左右 Fast Facts on U.S. Hospitals,2025| AHA.
当然，医院的数目本身并不能完全说明医疗体系的规模，因为医院的规模大小范围也很大。这里有一个更普遍的表示医疗体系规模的数据，就是医院总床位数。如上图显示，在2025年，这五千多所医院总共有78万张床位，也就是说平均每个医院有大约156个床位。从人均拥有医院床位这个数据来看的话，则是每一千人拥有两张医院床位(2/1000).
如果要横向比较的话，同期中国共有三万九千所医院，是美国“社区医院”总数的7.5倍。而中国的人口是美国人口的四倍。从人均拥有医院的数量来比较的话，中国的人均拥有医院数量是比美国要高一些的。2024年，中国的医院床位数总共在大约800万张,是美国医院病床总数的十倍。按照14亿人口计算，中国人均拥有的医院病床数是每千人5.7（5.7/1000），也是美国人均拥有医院病床数的两倍多。

美国医院少的一个主要因素，是医院市场化导致的集中（ market concentration）。在五千多所医院中，最大的几个连锁医院系统如 Endeavor，通过不停的兼并收购，占据的市场份额越来越高，独立的医院系统（independent hospitals）占据的市场份额越来越小。
最大的私立营利性医院系统HCA系统（Hospital Corporation of America）），旗下有186所医院和2400多个医疗站点（包括独立的急诊诊所，手术中心，和医生诊所）,就是通过过去几十年不断的兼并收购而发展到目前的规模的。
据沃顿商学院的一个研究，由这样的“连锁”医院系统所拥有的医院床位，已从2000年的58%上升到2020年的81%！而且最近几年，这个趋势不但没有停止反而越来越烈。我们芝加哥地区的 Endeavor Health System,就是兼并整合了十几个本来规模就不小的医疗系统（包括爱德华医院，西北医院系统等），成为伊利诺州第三大连锁医疗系统。
摩根大通的一个研究也发现，美国医院的兼并趋势将在未来十几年持续进行。医院越办越大，虽然给经营者带来了更大的市场控制能力，但却不一定能给患者和消费者带来更高的效益和更好的就医体验，因为市场集中带来的往往是缺少竞争和更无忌惮的价格提升。Healthcare M&A Trends Reshaping U.S. Health Systems in2025| Morgan Stanley

2.复杂的监管体系造成的极高行政管理成本
虽然美国的医院大部分是私营的（包括盈利和非盈利性的），但这并不是说它们不会受到政府和其他相关机构的监管。恰恰相反，美国的医疗系统是一个监管非常严格的行业，只是它的监管并不是完全来自政府机构（这与药品行业不同，因为后者的监管主要是由联邦机构FDA来执行的）。
医疗系统的监管来自几个不同的方面，包括“中”篇里提到的美国医生协会（AMA）对医生培养和从业资质的监管和标准执行；各州政府下属的“医疗委员会”（Medical Board)对医院的监督和监管（州医疗委员会还负责医生行医执照的发放，因此也是医生监管体系的一个层面）。
除此之外，联邦卫生部还有相关患者隐私保护，职业道德规范，civil rights等方面的各种条款必须遵从才能合规。美国的医院里，compliance是一个很大的职能部门。
如果说美国医生协会，卫生部，和州医疗委员会对医院和医生的监管是很多人可以预期的，在其他国家也比较普遍的监管制度，那么，来自医疗保险公司的直接或者间接”监督”可能就是比较有“美国特色”的现象了。
因为美国人的医疗费用很多都是第三方支付，医疗保险公司对医生和医院的监督是非常重要的，也是符合医保公司自身利益的。
医生开出的处方，检查单，手术要求都需要先上报保险公司审批，一般情况下一个电话当天获批准，否则就可能出现”拒付”的情况。
而一旦出现保险公司拒付，病人就会面临要么自己负担高昂的医疗费用（前面说过，美国医院的很多常规检查动辄上千美元，住院动手术化疗这些更是随便就大几万的花销），要么就选择不付，但这个选择很可能就会导致个人的”破产”（医疗费用是美国人申请破产的最主要原因）。

当然，美国的医院一般不会因为病人付不起钱或者保险公司不付钱而拒绝治疗（医院一般是先治疗后收钱，或者治疗前只需要付一部分，其他的治疗结束再来账单），但治疗结束后还是要”秋后算账”的。保险公司有其专门的医疗部门和聘用专业专科医生来负责审查，评审送报的检查和手术是否符合当前医疗指南（guidelines)。
如果结论是不符合，保险公司将拒绝医生的请求.这个审查过程在某种程度上“监督”(governs)医生的行医行为，不会选择太”不符常规”或者费用太离谱的治疗手段。
和其他行业的监管一样，美国医疗系统的监管的目的也是为了实行行业规范，保护利益相关者的权益（包括投资者，消费者，保险提供者，供应商等等）.但复杂且多元的监管机制，却使得美国医院的行政手续非常繁复，导致医院必须雇佣专人来与保险公司打交道。“Medical Coding”在美国是一个专门的职业，专门处理各种医疗程序和检查程序在系统中的输入和管理。这些复杂且非常细分的治疗程序和它们相对应的“系统编码“将直接决定此项治疗是否会得到医疗保险公司的批准）。

据估计2024年全美有大约四万多人从事这个职业（有些是医院员工，但大部分是外包机构的员工）。另外，各种政府机构要求的合规报告（compliance reporting)也非常繁杂。因此，美国医院的行政管理费用非常高昂，直接推高了医院整体的运作成本。据相关研究估计，美国医院的总体运作费用中，与这些事务相关的行政管理成本占总体的15-25%！而这些成本必然在最后转嫁到消费者身上。
除了医生费用高昂（中篇的重点），医院私有化，市场化，集中化导致的竞争缺乏，价格上升，以及过于复杂多元的监管系统导致的行政管理成本飙升，美国的医院还存在为了避免可能的诉讼而出现的”过度检查”状况。

大家知道，美国是一个喜欢”打官司”的国家，虽然”医闹”事件并不多，但患者把医生和医院告上法庭的事情也是很常见的。而且美国一些医疗纠纷的赔付额可以达到令人咋舌的天价数额。
因此，美国的医生和医院除了需要购买高额的职业保险外（ malpractice insurance），医生们一般在诊断和治疗过程中都会非常小心谨慎，不轻易给诊断结果，而是要做各种检查（当然这些检查如果需要保险负担的话都需要保险公司先批准，如果不批准的话就需要患者自付费用），以便避免不必要的纠纷和诉讼。
而MRI， CT，这些检查，在美国医院动辄花费就是上千美元。虽然会由保险公司负担费用，但如果不必要的检查增多，医院的成本也会因此增加。而医生和医院必须购买的malpractice insurance,也都是他们执业的必要费用，最后也是会由消费者买单的。

综上所述，美国的医院成本高，而且越来越高的主要原因是：
医院系统私营化，市场化，集中化趋势导致竞争缺乏，价格增长
复杂多元的监管制度导致医院行政成本飙升
复杂的保险制度和可能的诉讼风险导致过度检查，成本上升
医生成本高昂

美国的药贵，是一个众所周知的事实，也是美国医疗系统总体成本高企的一大因素。而降低处方药的费用，也是川普总统竞选时的一个承诺。
前不久，他在白宫召集大药企的老总们开会商讨此事，还因为其中一个老总当场昏倒引起了不少关注呢。
美国医疗体系的整体的费用高昂，造成了医疗保险费用的高企。当然复杂的医保体系，又间接推高了医疗体系的成本。两者盘根错节，互为因果，让这个困扰美国人和美国社会多年的问题难以得到有效的解决。希望我的这个虽然尽力包括相关的信息但也只能勉力做到scratch the surface的系列，能为您了解这个复杂的体系有一定的帮助。
作者赵隽  毕业于上海交通大学（工学学士），并获美国南伊利诺大学工商管理硕士和博士学位。曾在伊利诺州一所公立大学任职。担任过管理学系主任和商学院院长。

事实上，在过去的60年里，美国医疗体系经历了几次重大变革，包括1965年建立联邦医疗保险（Medicare）和联邦医疗补助（Medicaid）计划、1977年扩大医疗补助（Medicaid expansion）计划、1986年制定《紧急医疗救治和积极劳动法案》（the Emergency Medical Treatment and Active Labor Act）和《统一综合预算协调法案》（Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act，简称COBRA）、1996年制定《健康保险流通与责任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act）、2003年建立健康储蓄账户（Health Savings Accounts，简称HSA）、2008年制定《精神健康平价法案》（the Mental Health Parity Act）以及2010年制定《平价医疗法案》（the Affordable Care Act）等。
美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，简称NIH）发表的一篇题为“需要大胆的领导力来推动医疗保健的转型”（Bold leadership is needed for transforming health care，6/17/2019）的文章指出：“在碎片化的医疗体系中，按服务收费的旧商业模式已经不再可行。我们需要有魄力的领导者作出大胆的改革。”
一些分析人士和立法者也表达了同样的想法，并提出了若干设想，以期从根本上改变国家提供和支付医疗服务的方式。

以下是其中四条最为大胆的设想。
1.退出联邦医疗保险：长者自主控制医疗费用
这个设想旨在允许保险受益人自主控制他们的联邦医疗保险（Medicare）支出，由此降低联邦医疗保险的成本。
与目前的单一支付方的做法不同，相关人士提出了一个几乎截然相反的方案，允许各州选择退出联邦医疗保险计划，然后将原本用于购买联邦医疗保险的资金返还给州内的长者。
“有些州购买某些联邦计划的保险，而其它州却完全没有，这看起来可能很奇怪。然而这么做并没有违宪，或存在法律方面的问题。”倾向自由主义的智库、总部位于马萨诸塞州的美国经济研究所（American Institute for Economic Research，简称AIER）的高级研究员杰森·索伦斯（Jason Sorens）写道。
索伦斯认为，州立法机构比国会更为灵活，在财政也负有更大责任，因此可以设计出合宜的方案，令联邦医疗保险计划的受益人有权选择合适自己的医疗保健服务。
“长者可以在开放竞争的市场中自主购买医疗保险和医疗服务，而不是由政府来定价，也不是由服务提供商支付费用。这种方式可以降低医疗成本，令民众更健康，欺诈行为也会大幅减少。”律师克里斯托弗·克雷南（Christopher Crennen）在《大纪元时报》的一篇题为“让长者自由支配他们的联邦医疗保险资金”（Let Seniors Spend Their Medicare Money，8/4/2025）的专栏文章中写道。
克雷南估计，每位联邦医疗保险计划的受益人每月将获得1,350美元，按此推算，一对已婚夫妇每年获得的资金超过3.2万美元。他说，这笔钱足够购买灾难性医疗保险，并节省日常的医疗开支。
这个设想目前尚未提出具体的实施方案。然而，共和党和民主党两党议员对于联邦医疗保险计划进行重大改革的想法，都提出了强烈的反对意见。
“确实，我们需要对联邦医疗保险制度进行改革。”联邦参议员伊丽莎白·沃伦（Elizabeth Warren，民主党/马萨诸塞州）在2月2日的委员会听证会上表示。但她表示，真正的问题是政府项目的私有化过程中所产生的欺诈和牟取暴利的行为。
川普总统也曾多次表示，除了消除欺诈行为之外，他不会对联邦医疗保险计划作出重大改变。

2.健康自由：扩大健康储蓄账户
这个设想旨在通过增加消费者的选择来降低医疗成本。
健康储蓄账户（health savings account，HAS）允许消费者留出免税资金，专门用于支付符合条件的医疗费用。
然而，健康储蓄账户目前只适用于购买了高免赔额健康保险计划的人士，不能用于支付健康保险费。
联邦众议员奇普·罗伊（Chip Roy，共和党/德克萨斯州）呼吁扩大健康储蓄账户的使用范围，让人们有更多自由选择医疗保健服务。
罗伊写道：“所谓医疗自由，其实是一个很简单的理念：美国的患者和医生必须有权在选择和提供医疗保健时自主决策，而不是交由保险公司和企业/政府官僚来决定。”
罗伊提出了“捍卫医疗自由：让美国更健康的医疗系统”（The Case for Healthcare Freedom：A System for a Healthier America）计划，该计划将扩大享受税收优惠的健康储蓄账户的可用范围，使消费者能够购买医疗服务和健康风险管理工具，例如传统保险业务或加入分摊医疗保健费用的相关组织。
该计划还通过限制医院过度整合成大型连锁医院，以及限制保险公司、医生诊所和药品福利管理机构的合并，以增加市场竞争，达到降低价格的目的。
对健康储蓄账户计划持批评意见的人士则更倾向于政府采取降低价格和增加竞争的解决方案。
总部位于华盛顿特区的进步政策机构美国进步中心（Center for American Progress，简称CAP）在题为“近期关于扩大健康储蓄账户（HSA）的提案成本高昂且方向错误”（Recent Health Savings Account(HSA) Expansion Proposals Are Costly and Misguided，12/13/2023）的分析报告中指出：“国会不应该扩大高收入美国人的避税范围，而应该推行积极的改革，降低医疗保健价格和处方药成本，以便雇主能更有负担能力，为员工提供高质量、全面的保险产品。”

3.价值导向的医疗保健：一种新的支付模式
这个设想旨在通过改变医疗提供商的报酬支付模式来降低成本。
美国传统的医疗保健系统采用的是按服务收费的模式。例如进行一次外科手术，医院、外科医生、放射科医生、麻醉师、药房和物理治疗师都需要分别收费。
而在价值导向的医疗保健模式中，医疗保险承保机构将只向一个机构付费，并确保患者能够获得所有与该外科手术相关的必要服务。
根据乔治亚医学院（Medical College of Georgia，简称MCG）的一份题为“乔治亚医学院价值导向医疗竞赛”（MCG Value-Based Healthcare Competition）的报告，“医疗服务提供者的报酬应取决于他们在治疗病患、减少慢性病的影响和发病率以及帮助患者过上更健康生活等方面所取得的成效。”
价值导向的医疗保健模式旨在通过将所有医疗服务提供者作为一个团队来运作，达到降低成本、提升治疗效果的目的。
目前，价值导向型医疗服务尚未得到广泛应用，但已有多家保险公司作过这方面的尝试。这些保险公司包括凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）的协同护理计划（Coordinated Care Plan）、联合健康保险集团（UnitedHealthcare）的捆绑式护理计划（Bundles of Care program）以及加州蓝十字（Blue Cross of California）的护理事件（Episode of Care）模式等。
联邦医疗保险和医疗补助创新中心（The Centers for Medicare and Medicaid Innovation）今年于3月份终止了两项价值导向型医疗保健实验计划：基础医疗优先模式（Primary Care First Model）和首要医疗模式（Making Care Primary Model.）。
一项针对618家采用价值导向激励计划的医院的研究得出结论：对于向使用联邦医疗补助计划（Medicaid）的病人和没有医疗保险的病人提供医疗服务的医院来说，实施这些计划是一种经济上的惩罚，同时“没有带来全民层面可衡量的益处”。

4.让美国更健康：预防为先
这种方法旨在通过改善美国人口的整体健康状况来降低医疗成本。
医生兼健康教育家里希·曼昌达（Rishi Manchanda）博士在2014年一次广为流传的视频公开演讲中表示：“我们需要的只是一种医疗保健系统，它不仅仅着眼于病患来到诊所就诊时的症状，而是能够真正地从源头上改善患者的健康状况。”
美国卫生部长小罗伯特·肯尼迪（Robert F. Kennedy Jr.）介绍了这种设想在政府层面可以如何运作。
小肯尼迪部长在4月10日的一份声明中表示：“我们将……把卫生与公众服务部（HHS）的多个办公室合并成一个新的‘健康美国’管理局，致力于预防疾病和对抗慢性疾病。”
在一定程度上，小肯尼迪部长这一方式能否成功，取决于联邦政府能否采取行动，根除导致病患、保险公司、食品供应商和制药公司各行其是的不正当的激励措施。
除此之外，还依赖于文化上的因素：改变美国人对健康的思维和行为方式。
“让美国再次健康委员会”（Make America Healthy Again Commission，简称MAHA Commission）在9月9日发布的一份报告概述了这个战略。
该计划呼吁广泛采取一系列与加强营养相关的行动，其中包括修订农业部（Department of Agriculture）发布的食品指南。美国的众多医院和学校等机构以及许多消费者都使用该指南制定膳食计划。

2020年9月9日，康涅狄格州斯坦福德（Stamford），孩子们在幼儿园第一天在课桌前吃午餐。“让美国再次健康”议程呼吁采取一系列行动，通过加强营养改善健康，包括修订美国农业部为医院、学校和消费者提供的食品指南。（John Moore/Getty Images）
其它行动包括限制或禁止使用石油基食用色素（尤其是在配送给学校的食品当中），实施全政府范围内的超加工食品定义，并寻求制定指导方针，限制向儿童直接营销不健康食品。
该计划还包括针对空气和水质、微塑料、疫苗伤害以及对儿童过度使用某些药物的潜在影响进行有针对性的研究。
该计划的其它举措旨在提高公众对过度使用屏幕、电子烟和杀虫剂的健康风险的认识，并限制直接面向消费者的处方药广告。